BIÊN BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM CÁ NHÂN

Tôi tên:…………………………………………………..
Hiện đang làm việc tại Bộ phận:……………………………………………………………………….. 
Nhiệm vụ được giao là: …………………………………………………………………………………. 
Nay tôi tự kiểm điểm bản thân với những sự việc xảy ra như sau:
Trình bày sự việc xảy ra:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Xác định sự việc trên bản thân mình có lỗi hay không?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Nguyên nhân sai phạm (hoặc lý do tại sao không có lỗi):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Hậu quả do sai phạm xảy ra:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Bản thân tự nhận hình thức kỷ luật:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Bản thân hứa để lần sau không vi phạm:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Ghi chú: Có ba hình thức kỷ luật chính                                         Ngày       tháng      năm 2013
-    Khiển trách bằng văn bản;                                                              Người viết kiểm điểm
-    Chuyển làm công tác khác có mức lương thấp 
hơn không quá sáu tháng;
-    Sa thải.